내년 2월부터 비뇨기·하복부초음파 의료비 부담 줄어든다
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내년 2월부터 비뇨기·하복부초음파 의료비 부담 줄어든다
  • 정우성 기자
  • 승인 2018.12.28 11:05
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내년 2월부터 비뇨기·하복부 초음파에 건강보험이 확대 적용된다. 구순열비·치아 교정술, 병원급 2·3인실도 급여권에 진입한다.

또 건강보험 심사평가체계는 환자중심 등 4개 가치 중심으로 단계적으로 개편 추진된다.

보건복지부(장관 박능후)는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열고 구순열비교정술․치아교정술 건강보험, 신생아․소아 중환자실 인력가산, 요양병원 건강보험 수가체계 개선방안 등을 의결했다.

또 비뇨기․하복부 초음파 건강보험 적용, 병의원 2․3인실 건강보험 적용방안, 진료 의뢰․회송 사업 개선 방안 등에 대해 건정심에 보고했다.

비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용=건강보험 보장성 강화대책에 따라 올해 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 내년 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.

4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치) 의심자와 확진자 등에 한해 건강보험이 제한적으로 적용됐는데, 앞으로는 의사의 의학적 판단에 따라 검사가 필요한 경우 보험이 모두 적용된다.

상세한 건강보험 적용 기준은 현재 행정예고 중이며, 각계 의견수렴을 거쳐 내년 1월 중 최종 확정될 예정이다.

이에 따라 그동안 평균적으로 5만∼14만원 부담하던 환자들의 의료비는 2만∼5만원인 절반 수준으로 경감된다. 복지부는 비급여 관행가격과 보험수가간 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가 보상을 실시할 예정이라고 했다.

구순열비교정술·치아교정술 건강보험 적용=구순구개열(입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라짐) 환자들에 대한 코와 치아의 비틀림 등을 교정하는 치료에 대해서도 건강보험이 적용된다.

구순구개열은 가장 흔한 안면부위 선천성 기형 질환 중 하나로 정상적인 사회생활을 위해 성장과정에서 지속적인 치료가 필요하고, 이로 인한 비용 부담이 컸다.

현재는 순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료와 잔존하는 흉터 등에 대한 반흔교정술 등은 건강보험이 적용되지만, 구순구개열로 인한 코나 치아의 비틀림 교정은 치료비용 전액을 본인이 부담하도록 돼 있다.

이번 건정심 의결을 통해 구순구개열에 대한 구순열비교정술(구순구개열로 인한 코의 틀어짐 등을 교정하는 수술)과 치아교정술(구순구개열로 인한 치아 등 구강구조의 틀어짐 교정)도 건강보험이 적용된다.

기존에 구순열비교정술은 수술 방식 등에 따라 200~300만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동에 대해서는 본인부담이 약 7만~11만 원 수준으로 대폭 경감된다. 병실입원료, 약제비 등 수술에 따른 부대비용은 별도다.

또 구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3,500만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되면 치아교정 정도에 따라 본인부담이 약 730만~1,800만 원 수준으로 경감된다.

복지부는 관련 규칙 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행해 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이라고 했다.

병원 2·3인실 건강보험 적용=상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용 이후 후속조치로 병원 2·3인실에 대해서도 내년 7월부터 건강보험 적용을 추진한다.

복지부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등 각계 의견수렴 결과를 기반으로 종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려해 의과병원과 한방병원은 보험 적용을 추진하되, 의원은 제외하기로 했다고 했다.

의료기관의 적정 기능상 의원은 보험 적용의 필요성이 낮고, 국민, 학계·시민사회 단체 등의 의견도 보험 적용이 불필요하다는 의견을 고려한 것이다. 또 입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.

진료 의뢰‧회송 사업 개선=복지부는 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰‧회송 시범사업을 개선할 계획이다.

현재 상급종합 42개, 종합병원 61개소와 협력병의원 1만6,713개가 시범사업에 참여하고 있다. 의뢰수가는 1만4,140원(의원급기준), 회송수가는 상급종합병원 기준 입원 5만8,300원, 외래 4만3,730원이다.

복지부는 사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원‧전문병원까지 확대하고, 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화해 환자가 질환‧상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능이 강화될 수 있도록 유도하기로 했다. 의원에 내원한 화상‧산부인과‧안과‧이비인후과 환자 등을 상급종합병원이 아니라 전문병원으로 의뢰해도 의뢰 수가 산정이 가능하도록 개선하기로 한 것이다.

또 기존 상급종합병원 등에 진료 의뢰한 경우 적용되던 의뢰 수가를 정책적으로 필요한 경우에 한해(의원간 또는 상급종합병원간) 수평적 진료 의뢰에도 적용하는 방안까지 검토하기로 했다.

가령 수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원으로 의뢰하거나, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과 의원 또는 정신의료기관으로 의뢰하는 경우 등이 해당된다.

아울러 상급종합병원에 있는 경증 또는 상태 호전 환자에 대해 적극적인 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가와 세부 기준을 개선하고, 회송 환자를 사후에 모니터링 할 수 있도록 관리체계를 개선하기로 했다.

복지부는 2019년까지 사업 참여기관을 확대하고, 현장 의견 등을 수렴해 중계시스템 고도화와 고시 개정 등을 추진할 계획이라고 했다.

신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 신설=상급종합‧종합병원 2‧3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관의 손실보상을 위해 신생아·소아중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다.

그동안 신생아·소아중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었지만, 2명 이상에 대해서는 수가상의 차등이 없어서 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다.

이에 전담전문의가 2명 이상 확보될 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다.

신생아중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진한다.

복지부는 이번 개선방안은 관련 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악 등을 거쳐 내년 4월 이후 실시될 예정이라고 했다.

요양병원 수가체계 개편=요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설되고, 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다.

복지부는 환자안전법 시행에 따라 요양병원에도 환자안전관련 활동을 의무화했지만, 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어서 활성화되지 못한 측면이 있었다고 했다.

이를 개선하기 위해 내년 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1,450원)를 산정할 수 있도록 하고, 향후 감염예방관리료의 신설도 추진하기로 했다.

또 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 ‘과밀병상’ 억제를 위해 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.

다만, 현재 병상간 간격 확대(1m→1.5m, ’19.1월) 등이 시행중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안해 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행하기로 했다.

일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계하여 지급되도록 단계적으로 개선한다.

구체적으로 현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 했다.

요양급여 입원급여 적정성 평가는 2019년도(2주기 1차 평가)부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하고, 장기입원환자분율을 신설하는 등 평가체계를 개편한다.

이런 연계 작업이 완료되는 2022년 이후부터는 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억 원 규모)는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급하며, 이런 인센티브를 받기 위해서는 반드시 의료기관 인증평가를 통과하도록 했다.

또 인력 가산을 위한 전문의 과목 제한은 폐지해 산부인과, 비뇨기과 등 요양병원 특성에 따라 필요로 하는 과목의 전문의를 확보할 수 있도록 하되, 1등급 가산을 위한 전문의 확보 비율은 추가 논의를 거쳐 개선하기로 했다.

요양병원 입원환자들이 입원 기간이 길어질수록 가정 복귀를 꺼리고 경제·사회적 요구나 돌봄 서비스 요구 등이 증가하는 것을 감안해 ‘지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티 케어)’ 추진에 발맞춰 퇴원 후 지역사회로의 원활한 복귀를 위한 각종 서비스 연계 활동에도 건강보험 수가 적용을 확대한다.

아울러 요양병원에 ‘(가칭)환자지원팀’을 설치하고, 해당 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악해 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 산정하는 수가를 신설하기로 했다.

통합 환자평가·상담료는 1만7472원, 지역사회 연계 관리료는 2만2152원∼4만7316원이다.

또 의료기관 왕래가 어려워 퇴원을 미루는 환자들을 위해 해당 요양병원 퇴원환자에 한해 의료진이 환자의 집으로 방문해 치료(방문진료)하는 경우 산정 가능한 수가도 2019년 하반기부터 시범사업을 실시한 뒤 신설 추진하기로 했다.

복지부는 이번 수가 개편에 뒤이어 요양병원의 의료적 기능을 강화하기 위한 건강보험 수가 개편을 지속적으로 추진해 나가겠다고 밝혔다.

회복기 재활의료기관 시범사업 2단계 추진계획=급성기 병원 퇴원 이후 일정 기간 동안 퇴원에 대한 걱정 없이 집중적인 재활치료를 받을 수 있도록 2017년 10월부터 진행 중인 회복기 재활의료기관 지정운영 시범사업을 2019년 하반기까지 연장하기로 했다.

내년 하반기에는 현재 시범 지정·운영 중인 회복기 재활의료기관과 회복기 재활의료기관으로 전환하고자 하는 병원·요양병원 등에 대해 평가를 거쳐 정규 기관을 확대 지정하기로 했다.

재활치료 수가를 운용할 수 있게 되고, 재활의료기관 특성에 맞춘 별도의 의료기관 인증평가 기준도 적용된다. 또 간호·간병 통합서비스도 우선 확대 대상이 되며, 재활의료기관-지역사회간 연계 활동에 대한 새로운 수가도 산정할 수 있게 된다.

복지부는 “질병 발생 초기부터 적극적인 재활치료가 이뤄지고 이를 통해 조기에 가정이나 사회로 복귀할 수 있도록 하는 게 국민 전체 의료비 부담을 감소시키는 데 있어 중요하다”고 했다.

그러면서 “향후 급성기(종합병원 등)-회복기(재활의료기관)-유지기(요양병원)에 이르는 재활의료체계 전반에 대한 개선 작업을 지속 추진할 계획”이라고 밝혔다.

헌혈환급예치금 인하에 따른 혈액수가 개정=현재 건강보험 혈액제제 등의 수가에는 헌혈자의 수혈비용 보상을 위해 1건당 2,500원의 ‘헌혈환급예치금’이 포함돼 있다.

그러나 최근 암환자 및 중증외상환자 산정특례 등 건강보험 보장성 확대에 따라 적립금 누적(408억 원, 2017년)대비 사용빈도가 낮아 개선 필요성이 제기됐다.

이에 헌혈환급예치금을 현행 2,500원에서 1,500원으로 인하하고, 예치금이 포함된 혈액수가를 인하해 2019년 1월부터 시행할 예정이다.

건강보험 심사·평가체계 개편 방안=지난 40여년간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안도 논의했다.

그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기 보다는 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져 심사 통과 여부를 결정했다.

따라서 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 부담하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이뤄졌다는 지적이 제기됐다.

앞으로는 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 환자 중심, 의학적 타당성 중심, 참여적 운영방식 중심, 질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다.

먼저 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편해 주요 진료정보를 지표화하고 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.

따라서 앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경해 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다.

또 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체해 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.

건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다.

궁극적으로는 의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계해 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로 개선 추진해 나가기로 했다.

복지부는 “차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체도 구성해 반 년 가까이 노력해 온 첫 번째 결실”이라며, “오늘 논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수해 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다”고 했다.


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