AB형 환자에게 B형 수혈을 하는 등 환지 미확인으로 안전사고가 지속적으로 나타나고 있다.
의료기관평가인증원(이하 인증원)은 최근 환자안전보고학습시스템을 통해 이같은 내용의 '환자안전 주의경보 재환류' 확산을 관련 단체들에게 협조요청했다.
인증원은 각종 의료서비스 제공 전 환자 확인 절차를 누락으로 인해 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있다며 주의를 당부했다.
최근 사례로 A환자가 응급실 내원시 촬영한 CT영상 복사를 원해 제공했으나 환자 확인 절차 누락으로 B환자의 CT영상이 제공되 타 병원 의료진에 의해 오류를 발견한 사례와 수술실에 2명의 호나자 대기중으로 1번 수술방에 A환자, 2번 수술방에 B환자의 수술 예정이었으나 환자 확인 절차를 누락, 1번 수술방에 B환자, 2번 수술방에 A환자가 수술방에 입실시킨 후 수술 직전 환자에게 연결된 수액에 적힌 환자 정보를 보고 오류 사실을 인지한 사례 등이 있다고 소개했다.
실제로 지난 2016년 7월부터 지난해까지 보고된 환자 확인 절차 누락으로 환자안전사고
가 보고된 현황을 보면 총 582건으로 투약이 279건, 검사 168건, 입원수속이나 진료 소속 시 다른 환자의 이름 또는 등록번호 발급, 다른 환자의 의무기록 복사 등이 119건이 달했다.
이밖에 처지 8건, 수술 4건, 수혈 4건이 있었다.
인증원은 재발 방지를 위한 권고사항으로 올바른 환자 확인을 위해 걸리는 시간은 단 1분이면 충분하다며 최소한 두가지 이상의 지표인 '성함이 어떻게 되시나요?', '등록번호를 확인하겠습니다' 등으로 재확인해줄 것으로 주문했다.
아울러 정확한 환자 확인을 위해서는 환자와 환자 보호자의 능동적인 참여 중요성을 강조했다.
이는 안전하고 정확한 진료를 위해 성함과 생년월일 확인, 환자인식밴드 또는 진료카드 본인여부 확인, 환자인식밴드 착용 등이 필요하다는 점을 환자에게 인식시켜야 한다는 것이다.
한편 인증원은 급성기병원 인증기준 항목 등 환자 확인 관련 의료기관 인증기준을 안내했다
