의약품 주입펌프를 사용해 이소켓(협심증치료제) 혼합 수액을 주입중이던 40대 여성환자가 스스로 주입펌프를 제거한 뒤 화장실에 다녀온 후 흉통과 호흡곤란 등을 호소하며 의료진을 호출했다. 환자에게 연결된 이소켓 혼합수액 급속주입이 원인이었다.
의료기관평가인증원은 의약품 주입펌프를 사용해 투약하는 수액이 급속 주입될 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있다며, ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입(full drop) 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 30일 발령했다.
약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의해 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기다.
수액세트에 부착돼 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시 의약품이 급속 주입돼 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.
이러한 급속 주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠그고, 기기의 상태와 수액 주입 속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링해야 한다. 또 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.
중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인분석, 예방대책 및 제도 개선방안 마련했다.
의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고 특허청에 출원을 등록(2021년)해 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 했다.
또 보건의료기관, 기기 제조업체, 정부 및 유관기관 별로 개선 권고사항을 제시하고, 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해 왔다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “의약품 주입펌프는 임상현장에서 고위험의약품과 같이 특히 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량으로 주입하기 위해 사용되는 기기로, 급속 주입 시 환자에게 사망 또는 치명적인 손상을 초래할 수 있어 보건의료인뿐 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다"고 말했다.
이어 “향후 보건의료기관 종사자, 환자 및 보호자 대상으로 관련된 안내문을 추가로 제작, 배포해 모두가 환자안전의 주체로 활동할 수 있도록 지원할 예정"이라고 했다.
