자율점검 불성실 기관도 의뢰대상 포함
앞으로 월평균 부당청구 비율이 낮아도 부당금액이 800만원이 넘는 요양기관은 현지조사 대상이 될 수 있다. 진료비 규모가 큰 병원이 주로 해당될 것으로 보인다. 또 자율점검 불성실 기관도 현지조사 의뢰대상에 포함됐다.
보건복지부는 '요양기관 현지조사 지침'을 이 같이 개정해 1월1일부터 시행에 들어갔다.
이번 지침 개정에는 건강보험과 의료급여 현지조사 선정심의위원회를 공동으로 구성해 운영하라는 국무조정실과 행안부의 권고, 조사원 범죄 피해 및 인권침해 대응기준을 마련하라는 인권위 권고 등이 반영됐다.
또 자율점검 불성실 기관에 대한 현지조사 의뢰 근거를 마련하고, 행정조사기본법에 따른 조사연기 절차를 명확히 하는 등 운영상의 미비점을 해소하려는 목적도 있었다.
주요내용은 이렇다.
먼저 현지조사 선정심의위원회 운영과 관련해 건강보험 및 의료급여 현지조사 선정심의위원회를 공동 운영하되, 사안에 따라 개별 운영 가능하도록 했다.
현지조사 거부 및 방해, 기피 유형에는 조사원이 확보한 조사 관련 서류(전산자료 포함) 또는 확인서 등을 손상·은닉하거나 기타 방법으로 그 효용을 방해한 경우 또는 이러한 행위를 반복적으로 시도한 경우가 추가됐다.
현지조사 의뢰대상 기관에는 자율점검 불성실 기관이 포함되도록 했다. 구체적으로는 자율점검대상 통보서를 받은 후 자율점검 결과서를 정당한 사유없이 제출하지 않거나 허위로 제출한 경우 등 현지조사가 필요하다고 판단되는 요양기관으로 명시됐다.
현지조사대상 기관 선정기준은 합리적으로 조정됐다. 구체적으로는 월평균 부당비율이 0.1% 미만일지라도 월평균 부당금액이 800만원 이상이면 현지조사 대상기관으로 선정할 수 있게 했다.
복지부는 "대형병원의 경우 부당금액이 상당한데도 급여비용 총액 대비 부당비율이 낮게 산출돼 현지조사 대상으로 선정할 수 없는 문제가 발생해 부당비율이 낮아도 부담금액이 800만원 이상이면 현지조사 대상기관으로 선정할 있도록 해 의료기관 종별 형평성을 제고했다"고 설명했다.
수시 개·폐업 관련 기획조사의 경우 필요시 폐업기관의 '폐업 전 3개월 진료분'을 조사 대상기간에 포함할 수 있도록 근거도 마련됐다.
형사고발 대상 중 하나인 업무정지기간 중 요양급여를 실시한 요양기관과 관련해서는 편법개설 또는 원외처방약제비를 750만원 이상 발생시킨 요양급여 실시기관으로 기준이 명시됐다.
